Показать сообщение отдельно
Старый 25-01-2010, 10:44   #3
 
Аватар для alagor
 
Регистрация: Apr 2009
Адрес: Россия
Сообщений: 5,633 Поблагодарил: 6,638
Поблагодарили 2,138 раз(а) в 4,074 сообщениях
Файловый архив: 14
Закачек: 4
Получено наград:
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ



факторы, увеличивающие риск образования камней в желчном пузыре.

В большинстве случаев камни состоят из холестерина; чаще они обнаруживаются у людей старшего возраста, у женщин, применяющих эстрогенные препараты или стероидные контрацептивы, при беременности, ожирении и при быстром снижении массы тела у людей, страдающих ожирением. Дополнительный риск образования камней в желчном пузыре связан с применением клофибрата, длительным пребыванием пациентов на полном парентеральном питании, резекцией толстой кишки или наложением тоще-подвздошнокишечного анастомоза, заболеваниями толстой кишки (например болезнью Крона), целиакией (глютенчувствительной энтеропатией, нетропической спру), ваготомией, повреждением спинного мозга, сахарным диабетом, хроническим гемолизом (серповидноклеточной анемией, талассемией) и циррозом печени.

типы желчных камней.

По классификации, основанной на химическом составе желчных камней, выделяют три их типа:
(1) холестериновые;
(2) черные пигментные;
(3) коричневые пигментные.
Холестериновые камни состоят из холестерина (по весу) более чем на 50 %. В состав холестериновых камней входят не только чистый холестерин, но и соли кальция, пигменты и гликопротеин, которые могут находиться в центре камня, а также образовывать радиальные или концентрические отложения. Пигментные камни бедны холестерином, содержат карбонаты, фосфаты, кальциевые соли билирубина и соли пальмитиновой кислоты, диффузно распределенные по всему камню. Черные пигментные камни практически полностью состоят из солей билирубина, встречаются у пациентов с хроническим гемолизом, образуются в желчном пузыре в стерильных условиях. Коричневые пигментные камни — мягкие и аморфные; в их состав входят соли билирубина, а также множество других компонентов. Они являются основным типом камней, первично образующихся в желчных протоках при наличии инфекции.

Как образуются желчные камни?

Процесс образования камней требует наличия трех факторов:
(1) секреции "литогенной" желчи печенью;
(2) наличия "ядер" для последующей кристаллизации;
(3) застоя желчи в желчном пузыре, обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.
Секреция "литогенной" желчи печенью. Перенасыщение желчи холестерином, предрасполагающее к образованию холестериновых камней, возникает либо в результате повышенной секреции холестерина (при ожирении, беременности, приеме контрацептивных стероидных препаратов, эстрогенных препаратов), либо уменьшения секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции толстой кишки, быстром снижении массы тела). Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул. Когда желчь не насыщена, желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При насыщении желчи моноламеллярные везикулы объединяются в крупные (содержащие избыток холестерина) мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации и, в конечном счете, способствуют формированию желчных камней.
Формирование ядер первичной кристаллизации. Муцин и другие гликопротеины, секретируемые печенью, и, возможно, слизистая оболочка желчного пузыря облегчают кристаллообразование. Эти гликопротеины ускоряют выпадение кристаллов холестерина из насыщенной желчи и часто обнаруживаются внутри как холестериновых, так и пигментных камней. Напротив, антилитогенные факторы (апапротеины А1 и А2), определяемые в "нелитогенной" желчи, предотвращают образование кристаллов холестерина из скоплений везикул.
Застой желчи в желчном пузыре, инициирующий образование кристаллов и камней. В здоровом желчном пузыре формированию камней препятствуют подкисление желчи, изменение ее концентрации и быстрое удаление кристаллов и скоплений слизи во время сокращений. Образование холестериновых ядер происходит постоянно; но если желчный пузырь полностью опорожняется несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи, кристаллизации и камнеобразования не наблюдается. Снижение моторики желчного пузыря может приводить к образованию желчных камней при переходе на полное парентеральное питание, при быстром снижении массы тела, длительном голодании, беременности, целиакии, обширной резекции тонкой кишки и наложении билио-панкреатических обходных анастомозов для лечения ожирения.

При наличии каких жалоб необходимо обследоваться для выявления возможной желчнокаменной болезни?

У большинства пациентов желчные камни никак себя клинически не обнаруживают. Желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит). Желчная колика — это боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (15 мин-2 ч). Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. К неспецифическим симптомам, не имеющим четкой корреляции с холелитиазом, относятся тошнота, рвота, диспепсия, диарея, уменьшение или увеличение массы тела и изжога.
У лиц, страдающих сахарным диабетом или нарушениями иммунного статуса, а также у пожилых пациентов вероятно развитие тяжелых осложнений (гангрена желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря и гнойный холангит). Такие пациенты могут не испытывать боли в животе (или предъявлять жалобы на незначительную боль без указания ее четкой локализации); находки при объективном обследовании у них также минимальны. У пожилых пациентов заболевание подчас проявляется повышением температуры тела, изменениями психического статуса, потерей аппетита и похуданием или сепсисом. В редких случаях крупные желчные камни разрушают стенку желчного пузыря и проникают в соседние органы (обычно в двенадцатиперстную кишку), проходят по кишке, застревают в местах сужения ее просвета (как правило, в терминальном отделе подвздошной кишки) и вызывают кишечную непроходимость или нарушение эвакуации из желудка (синдром Бувере [Bouveret]).

Возможно ли спонтанное исчезновение желчных камней?

В большинстве случаев желчные камни спонтанно не растворяются и не выходят из желчного пузыря, не вызвав каких-либо клинических симптомов. По данным National Cooperative Gallstone Study, у 1 % пациентов, принимавших плацебо, самопроизвольно исчезли желчные камни за период 2-летнего наблюдения. Но даже такой малый процент вызывает сомнения, поскольку во время проведения исследования в качестве диагностического метода применялась пероральная холецистография, которая гораздо менее чувствительна, чем используемое в настоящее время ультразвуковое сканирование в режиме реального времени (его чувствительность и специфичность составляют 98 %). Тем не менее результаты двух недавно проведенных ультразвуковых исследований позволяют предполагать, что 1/3 желчных камней, образовавшихся во время беременности, в дальнейшем может раствориться. Чаще в послеродовом периоде растворяются небольшие камни (< 0,5 см), преимущественно состоящие из холестерина. Как правило, кальциевые, пигментные, а также длительно существующие (в течение нескольких лет) камни без внешнего воздействия не растворяются. В случае возникновения клинических симптомов холелитиаза возможность спонтанного исчезновения камней крайне мала.

Что такое симптом Мерфи (Murphy)?

Симптом Мерфи является ценным диагностическим критерием острого холецистита; он также известен как симптом "задержки дыхания". Пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, в то время как пальцы врача находятся ниже края печени, обычно на уровне верхушки девятого ребра, и желчный пузырь перемещается под ними. Вдох прерывается на середине, так как при контакте желчного пузыря с пальцами врача возникает боль. Сходные симптомы может давать карцинома желчного пузыря, когда прорастает сквозь стенку желчного пузыря и поражает серозную оболочку или висцеральную брюшину, покрывающую желчный пузырь.

Что такое симптом Курвуазье (Courvoisier)?

При симптоме Курвуазье пальпируется раздутый безболезненный желчный пузырь. Причиной появления данного симптома обычно служит закупорка общего желчного протока злокачественной опухолью. Он не характерен для холедохолитиаза. Одна из причин недостаточного растяжения желчного пузыря при наличии камней в желчных протоках состоит в том, что желчный пузырь, служащий "источником" этих камней, одновременно является "жертвой" хронического холецистита. Фиброзно-рубцовые изменения стенки желчного пузыря делают его нерастяжимым.

Какие тесты помогают поставить диагноз острого бескаменного холецистита?

С достаточной точностью диагноз острого бескаменного холецистита устанавливается при наличии следующих симптомов:
(1) лейкоцитоз;
(2) лихорадка;
(3) болезненность при пальпации в правом подреберье.
При отсутствии перечисленных симптомов следует опираться на недостаточно убедительные данные радиологических исследований (в частности ультразвукового исследования, НША-сцинтиграфии). При НIDA-сцинтиграфии острый холецистит характеризуется нормальным накоплением и клиренсом HIDA печенью, быстрой экскрецией его в желчные пути, появлением изображения внепеченочных желчных протоков, появление HIDA в кишечнике, но отсутствием изображения желчного пузыря. Результаты подчас оказываются ложноположительными у пациентов, находящихся на парентеральном питании, злоупотребляющих алкоголем, а также у людей, которые долго голодали или недавно поели. При бескаменном холецистите пузырный проток может быть проходим; препарат поступает в полость желчного пузыря, что и приводит к ложноотрицательным результатам.
Положительные результаты ультразвукового сканирования или HIDA-сцинтиграфии необходимо внимательно оценить, прежде чем рекомендовать пациенту холецистэктомию.

Что такое сладж (осадок) в желчном пузыре? Принадлежит ли данное состояние к факторам риска камнеобразования?

Осадок обусловлен повышенным содержанием в желчном пузыре муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, тем не менее у многих пациентов могут образовываться камни, что приводит к появлению симптомов поражения желчных путей. Сладж желчи является фактором риска образования желчных камней; однако его можно удалить из желчного пузыря, предотвратив таким образом камнеобразование.

Что такое синдром Мириззи (Mirizzi)?

Это клинический синдром, включающий холецистит и желтуху, который развивается при заклинивании камня в пузырном протоке. В результате возникшего воспаления происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Нарушение проходимости желчных протоков приводит в дальнейшем к развитию холангита. Стеноз желчного протока может имитировать клинические проявления стриктуры, обусловленной злокачественной опухолью. Острый холецистит часто сочетается с незначительными изменениями функциональных печеночных проб, но уровень билирубина в сыворотке крови > 50 мг/л однозначно свидетельствует о закупорке общего желчного протока. При отсутствии лечения не исключено образование пролежня стенки пузырного протока с последующим формированием билиобилиарного свища и попаданием камня в общий желчный проток. Лечение синдрома Мириззи заключается в дренировании желчных путей, назначении антибиотиков, внутривенном введении жидкостей и холецистэктомии.

Какие методы лечения рекомендованы больным с холелитиазом в случае отказа их от операции или при наличии крайне высокого риска развития послеоперационных осложнений?

• Прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезок-сихолевой).
• Метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ).
• Экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия (ЭКЛТ).
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Какую роль в лечении желчнокаменной болезни играет экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия?

ЭКЛТ — это эффективный метод разрушения камней как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке. ЭКЛТ желчных камней всегда сочетается с пероральным приемом препаратов желчных кислот и показана только пациентам с нормальной функцией желчного пузыря. При применении ЭКЛТ большие камни фрагментируются на мелкие, суммарная площадь поверхности увеличивается, вследствие чего происходит более быстрое растворение камней при использовании препаратов желчных кислот. При наличии одного камня диаметром более 30 мм литотрипсия в сочетании с пероральным приемом препаратов желчных кислот оказывается эффективной у 40-50 % пациентов. К преимуществам литотрип-сии относят короткие сроки выздоровления, отсутствие необходимости в проведении общей анестезии, возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях и минимальное влияние на привычный образ жизни пациентов. К основным недостаткам метода причисляют незначительную его эффективность у пациентов с множественными камнями и высокую частоту рецидивирования заболевания после прекращения приема препаратов желчных кислот (до 10 % в год в течение первых 5 лет).

В каком случае пациентам с желчнокаменной болезнью показано проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии?

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не рекомендуется для лечения неосложненной желчнокаменной болезни или острого холецистита. Если желчнокаменная болезнь осложняется холедохолитиазом (появляются желтуха, холангит или панкреатит), эндоскопическая папиллосфинктеротомия может стать единственным методом лечения. Многочисленные исследования по поводу применения эндоскопической папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе доказали высокую эффективность этого метода для предотвращения осложнений, возникающих при нарушении пассажа желчи в случае закупорки общего желчного протока камнями. Напротив, риск развития острого холецистита у пациентов, которым была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия без удаления желчного пузыря, сохранялся на уровне 5-20 % в течение последующего 3-5-летнего наблюдения.

Что такое триада Шарко (Charcot)?

Печеночная колика, желтуха и гектическая лихорадка составляют триаду Шарко, которая является признаком острого холангита. Триада Шарко, встречающаяся у 70 % пациентов с острым холангитом,— наиболее частое осложнение холедохоли-тиаза.

Что такое пентада Рейнолда (Raynold)?

Пентада Рейнолда имеет место в том случае, когда у пациентов с триадой Шарко развивается сепсис, характеризующийся гипотензией и нарушением психики. Только у 10 % пациентов с острым гнойным холангитом наличествуют все эти пять признаков.

Каковы специфические симптомы желчнокаменного панкреатита, позволяющие отличить его от панкреатита, обусловленного другими причинами?

Несмотря на то что чаще всего панкреатит возникает вследствие злоупотребления алкоголем, в 25-49 % случаев его развитие связано с желчнокаменной болезнью. При ущемлении желчного камня в ампуле фатерова соска в панкреатическом протоке повышается давление, что приводит к появлению воспаления. Ущемление желчных камней происходит преимущественно у пациентов с высоким базальным давлением сфинктера Одди или у больных с нарушением расслабления сфинктера в ответ на физиологические стимулы. К клиническим данным, свидетельствующим, что причиной возникновения панкреатита служит желчнокаменная болезнь, относятся значительные изменения функциональных печеночных тестов, наличие желчных камней при ультразвуковом исследовании, уровень амилазы в крови более 1500 МЕ/л или быстрое повышение и снижение уровня амилазы. Однако клиническая картина панкреатита, наблюдающегося при ущемлении желчных камней, может ничем не отличаться от таковой при других формах панкреатита.

Какова частота развития рака желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью?

Существует связь между хроническим холециститом и появлением злокачественных опухолей желчного пузыря. Частота развития рака желчного пузыря увеличивается с возрастом и при наличии крупных камней (более 3 см в диаметре). Примерно в 0,1-3 % случаев при гистологическом исследовании желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокаменной болезни (особенно у больных пожилого возраста), обнаруживается аденокарцинома. При кальцификации стенок желчного пузыря (образовании так называемого фарфорового желчного пузыря) риск развития карциномы достигает 25 %. Большинство опухолей желчного пузыря по клеточному составу являются аденокарциномами, характеризующимися очень агрессивным ростом.
В случае прорастания опухолью стенок желчного пузыря прогноз крайне неблагоприятен.

Если при проведении ЭРХПГ камней в желчных протоках не обнаружено и отсутствуют признаки других заболеваний, что еще служит причиной развития печеночной колики после холецистэктомии?

Примерно в 5 % случаев после холецистэктомии неспецифические симптомы сохраняются или со временем рецидивируют. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на диспептические расстройства или боли в правом подреберье. Спектр заболеваний, которые при этом необходимо дифференцировать, достаточно широк и включает рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение желчных путей во время операции.
При исключении анатомических или механических факторов из дифференциального диагноза в качестве причины болей следует рассматривать нарушение моторики желчных протоков — дискинезию желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей выражается в нарушении нормальных сокращений желчного пузыря или функции сфинктера Одди. После удаления желчного пузыря источник дискинезии ограничивается сфинктером Одди. В дальнейшем у 5-15 % пациентов не исключено развитие так называемого постхолецистэктомического синдрома. Диагноз дисфункции сфинктера Одди основывается на тщательном измерении уровня базального давления сфинктера при проведении манометрии во время ЭРХПГ. Пациенты, у которых базальное давление сфинктера превышает 40 мм рт. ст., испытывают болевые ощущения и после эндоскопической холецистэктомии. У пациентов с более низким базальным давлением сфинктеротомия оказывается неэффективной. Сфинктеротомия показана всем пациентам с постхолецистэктомическим болевым синдромом, но применение ее ограничено у тех больных, у которых базальное давление сфинктера высокое.

Какие клинические проявления, кроме уровня базального давления сфинктера свыше 40 мм рт. ст., подтверждают диагноз дисфункции сфинктера Одди?

Уровень базального давления сфинктера свыше 40 мм рт. ст. — самый характерный симптом дисфункции сфинктера Одди. К дополнительным признакам, свидетельствующим в пользу данной патологии, относятся: (1) расширение общего желчного протока; (2) изменение функциональных печеночных проб; (3) замедленное выведение, контрастного вещества из желчных протоков при ЭРХПГ.
__________________
ВАРИАНТЫ ВЫХОДА ИЗ ГОЛОДАНИЯ
SOS! СРОЧНЫЕ ВОПРОСЫ НАХОДЯЩИХСЯ НА ГОЛОДАНИИ ИЛИ НА ВЫХОДЕ
Мой ДНЕВНИК (Букет ЖКТ)

Последний раз редактировалось alagor; 20-05-2010 в 04:54..
alagor вне форума   Ответить с цитированием