1. По поводу каких жалоб обратились к врачу?
2. В какое время дня или ночи чувствуете себя хуже?
3. В какое время года чувствуете себя хуже?
4. Какое влияние оказывает холодная, жаркая, сухая или влажная погода, туман, пребывание на солнце? Влияет ли перемена погоды? Как чувствуете себя до, во время и после грозы?
5. Зябкость, всегда жарко или отсутствие реакции на перемены температуры. Переносимость тепла вообще, реагирование на экстремальную температуру перегревание или переохлаждение?
6. Какая переносимость северного, южного ветра и ветра вообще?
7. Переносимость потоков воздуха, когда открыты окна или двери?
8. Как часто бывают насморк и кашель зимой или в другое время года?
9. Переносимость пребывания в закрытом помещении с отсутствием свежего воздуха в течение целого дня?
10. В каком положение тела (сидя, лёжа, стоя) чувствуется наибольший комфорт или возникают максимально неприятные ощущения?
11. Как переносится перемещение в транспорте? Есть ли укачивание?
12. Вызывает ли дискомфорт длительное нахождение стоя без движения?
13. Какой аппетит? В какое время бывает ощущение голода?
14. Есть ли жажда? Какое количество жидкости выпиваете и что предпочитаете?
15. Какую пищу не переносите или не любите и почему? Как переносится вино, пиво, кофе, чай, молоко и уксус? Опишите детально пищевой рацион.
16. Курение с какого возраста и количество?
17. Вакцинация, как она отразилась на здоровье?
18. Как переносится купание в холодной, в горячей воде или в море?
19. Самочувствие в горах и на море?
20. Переносимость узкой одежды, пояса и узкого воротничка?
21. Как быстро заживают раны и как долго они кровоточат?
22. Как переносится пребывание в обществе и одиночество?
23. Нравятся ли сочувствие и утешение?
24. Бывает ли ревность?
25. Бывают ли страхи и какие? Например:страх перед животными, перед грозой и во время её, перед ворами, разбойниками? Страх упасть, одиночества, потерять разум, страх перед будущим, болезни, темноты и т.д.?
26. Как меняется самочувствие в толпе?
27. При каких обстоятельствах возникает злость?
28. Как переносите ожидание?
29. При каких обстоятельствах появляются мысли о смерти или о самоубийстве и каким способом?
30. Предпочтение определенной пищи и напитков, непереносимость или отвращение? Например: сладости, выпечка, кислые продукты, пряная еда, жирная пища, масло, хлеб, мясо, кофе, вино, пиво, соль и т.д..
31. Есть ли любимая поза во сне? Где находятся руки, ноги и голова?
32. Бывают ли во сне плач, крики, смех, страхи, беспокойство, сноговорение, хождение, скрип зубами, сон с открытыми глазами или ртом и т.д.?
33. В каком часу ложитесь спать? Опишите подробно распорядок дня, часы отдыха и активности. Когда просыпаетесь, качество ночного отдыха?
34. Есть ли бессонница? В какое время ночи? В какое время дня и при каких обстоятельствах испытывается сонливость?
35. Есть ли повторяющиеся сны и какие?
36. В каком возрасте начались менструации? Регулярность? Опишите продолжительность, цвет выделений, общее самочувствие? Изменяется ли настроение и поведение до, во время и после менструаций?
37. Известны ли случаи заболевания раком, туберкулезом, болезнями суставов, психическими и другими тяжелыми заболеваниями в семье?
38. Хобби, привычки?
39. Вес, рост сейчас и его изменения в течение жизни?
40. Другие нарушения или жалобы, не затронутые в анкете?